保険種別

本人、家族

記号、番号

保険者番号

被保険者名

有効期限
老人保険、福祉保険種別(福祉医療の場合負担限度額 円)後期高齢者

公費負担者番号

公費保険者番号

老人保健、後期高齢者負担割合(1割又は2割又は3割)

有効期限

住所

ふりがな
氏名

生年月日

電話番号

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